ALLE FACHARTIKEL LESEN | NEWSLETTER ABONNIEREN
Ambulante Rechnungen in der Schweiz: Was darf eine elektronische Rechnung kosten?
08.02.2006, Roger Schellenberg, portX - IT Vision
Seit dem 1. Januar 2006 müssen alle ambulanten Rechnungen in der Schweiz in elektronischer Form an die Kostenträger übermittelt werden. Schon im Vorfeld diesesTermins, welcher durch den neuen Tarifvertrag Tarmed vorgegeben wurde, zeigte sich ein Bild der Verwirrung und Verunsicherung bei einem Grossteil der betroffenen Parteien (Ärzte, Spitäler, Kostenträger).
Übersicht und aktueller Status
Im Verlaufe der letzten Jahre sind verschiedene so genannte Intermediäre entstanden, welche Infrastrukturen aufgebaut haben, die den Rechnungsaustausch zwischen Leistungserbringer und Kostenträger ermöglichen.
„Landkarte“ elektronischer Datenaustausch
Auf Seite der Ärzte wurden mehrere so genannte Trust Center aufgebaut, welche die Rechnungen der Ärzte sammeln und diese Rechnungen den Krankenkassen zur Abholung bereitstellen. Ein Grossteil der Ärzte ist in der Zwischenzeit an eines dieser Trust Center angeschlossen.
MediData wurde 1994 von Kostenträgern gegründet. In der Zwischenzeit sind aber auch einzelne Leistungserbringer zu den Aktionären der MediData hinzugekommen. MediData hat auf Seite der Kostenträger eine gute Verbreitung. Auf Seite der Leistungserbringer (speziell bei Ärzten) ist in der Breite (noch) keine Bereitschaft vorhanden, sich an MediData anzuschliessen!
H-Net wurde von der Firma Integic gegründet und hat von allen Intermediären auf Seite der Spitäler die grösste Verbreitung und ist auch bei einigen Kostenträgern im Einsatz.
ClearHealth wurde von der Firma EDS aufgebaut, welche mit DIOHIS eine Softwarelösung für Spitäler anbieten. Sowohl Leistungserbringer wie auch Kostenträger sind an die Lösung der EDS angeschlossen.
Preismodelle der Intermediäre
In einer ersten Phase waren alle Preismodelle der Intermediäre transaktionsorientiert. D.h. die Übermittlung einer Rechnung wurde zu einem definierten Preis angeboten. Die Preismodelle, der Intermediäre unterscheiden sich dahingehend, dass die Transaktionspreise abhängig vom Intermediär entweder beim Leistungserbringer oder beim Kostenträger erhoben werden. Mittlerweile werden von einzelnen dieser Intermediäre aber auch Jahrespauschalen angeboten, d.h. es wird nicht mehr jede einzelne übermittelte Rechnung abgerechnet, sondern ein Teilnehmer bezahlt einen Jahresbeitrag, in welchem dann die Dienstleistungen des Intermediäres (inkl. Rechnungsvermittlung) inbegriffen sind.
Welche Kosten entstehen nun bei den unterschiedlichen Intermediären:
- Trust Center: Die Kostenträger bezahlen je empfangene Rechnung dem TrustCenter eine Transaktionsgebühr (tiers garant ca. CHF 1.00 ).
- MediData: Auch hier sind mittlerweile ausschliesslich die Kostenträger für die Bezahlung der Transaktionsgebühren verantwortlich (tiers payant CHF 0.30 – 0.90 / tiers garant ca. CHF 1.45). MediData bietet den Kostenträgern neu Jahrespauschalen an, in welchen alle elektronischen Rechnungen integriert sind. Diese Jahrspauschalen liegen für mittlere oder grössere Kostenträger bei grösseren sechs- oder kleineren siebenstelligen Zahlen jährlich. Allerdings betont MediData, dass in diesen Preisen auch alle weiteren Dienstleistungen der MediData inbegriffen seien.
- H-Net: Bei H-Net ist immer der Sender einer Meldung für die Transaktionsgebühr verantwortlich (Spitalrechnung CHF 0.50). Rückweisungen der Kostenträger werden ebenfalls mit CHF 0.50 in Rechnung gestellt. Auch H-Net bietet ihren Teilnehmern in Zukunft eine Jahrespauschale an.
- EDS: EDS verfolgt das gleiche Preismodell wie H-Net, d.h. der Sender eine Meldung bezahlt eine Transaktionsgebühr. Auch die Preise liegen in etwa auf der gleichen Stufe wie bei H-Net.
Einsparpotenzial
Das Einsparpotenzial, welches sich durch die Einführung des Tarmed (und der elektronischen Abrechnung) dem Schweizerischen Gesundheitswesen bietet, liegt bei 200 bis 300 Millionen Franken jährlich. Ein Teil dieser Einsparungen liegt bei der Rechnungserstellung, da Rechnungserstellung und Versand (inkl. Einsparung der Portogebühren) optimiert, respektive durch vollelektronische Prozesse abgelöst werden können. Der grössere Teil dieser Einsparungen liegt aber auf Seite der Kostenträger, da erst die elektronische Rechnung eine Optimierung der Leistungsverarbeitung auf Seite der Kostenträger ermöglicht. Das Einsparpotenzial einer elektronischen Rechnungen im Vergleich zu einer Papierrechnung liegt bei mindestens CHF 3.50.
Ein mittlerer Kostenträger mit ca. 100.000 Versicherten könnte jährlich mehr als eine Mio. Franken einsparen, wenn er die ambulanten Rechnungen von allen Intermediären beziehen würde. Dies auch unter Einrechnung der (Transaktions-)Gebühren, welche an die Intermediäre für den Rechnungsbezug bezahlt werden müssen. Das heisst aus rein wirtschaftlicher Sicht, würde sich für grössere Kostenträger ein Anschluss an alle Intermediäre auszahlen.
Aktuelle Problemfelder
Die Kostenträger verfolgen unterschiedliche Strategien im Umfeld des elektronischen Rechnungsaustausches.
- Diejenigen Kostenträger, welche der MediData nahe stehen (Suva, Helsana, CSS, ….) verfolgen eine Single-Channel-Strategie. Sie beziehen elektronische Rechnungen ausschliesslich von der MediData und sind bis heute nicht bereit weitere Intermediäre aufzuschalten.
- Eine andere Gruppe von Kostenträgern (Visana, Groupe Mutuel) nutzt das volle Einsparpotenzial des elektronischen Rechnungsaustausches und hat praktisch alle bestehenden Intermediäre integriert Ë Multi-Channel-Strategie.
- Eine dritte Gruppe von Kostenträgern ist grundsätzlich nicht bereit für den Empfang einer elektronischen Rechnung eine Gebühr zu bezahlen (Swica, Intras, Assura, KPT/CPT, …). Diese Kostenträger integrieren alle Intermediäre, von welchen sie die Rechnung gratis geliefert bekommen.
Daneben sind auch die Leistungserbringer oft nicht bereit, mehrere Intermediäre zu unterstützen. Diese Leistungserbringer schliessen einen Vertrag mit einem Intermediär ab und hoffen nun, dass möglichst viele ihrer Rechnungen dann effektiv auch von den Kostenträgern empfangen werden können.
Zusammengefasst liegt die Hauptproblematik darin, dass die existierenden Intermediäre die Interessen einer bestimmten Gruppierung vertreten (Leistungserbringer oder Kostenträger). Aus politischen wie auch wirtschaftlichen Interessen können sich die Parteien nicht auf eine gemeinsame Lösung einigen.
Resultat dieses Interessenkonflikts ist, dass gegen 50% der elektronisch bei Intermediären verfügbaren Rechnungen, von den Kostenträgern nicht empfangen werden können.
Hinzu kommt, dass sich die verschiedenen Gruppierungen um die Intermediäre gegenseitig Verstösse gegen das Kartellgesetz vorwerfen. Primär sind die TrustCenter und die MediData davon betroffen. MediData wird vorgeworfen, dass sie von Ihren Aktionären über die Jahrespauschalen „subventioniert“ werden und dass daraus eine Wettbewerbsverzerrung entstehe.
Den TrustCentern wird ebenfalls kartellrechtswidriges Verhalten vorgeworfen, da die Ärztegesellschaften (massiven) Druck auf einzelne Ärzte ausüben, was jeden Wettbewerb behindere. Das BAG hat aus diesem Grund die Wettbewerbskommission beauftragt eine Voruntersuchung über die Geschäftsmodelle dieser Intermediäre durchzuführen.
Interessant ist auch der Standpunkt von Kostenträgern, welche nur an MediData angeschlossen sind, wenn sie sagen: „Wir werden niemals CHF 1.50 für nichts anderes als den Transport einer Rechnung bezahlen, wie dies die Ärzteschaft verlangt“. Andererseits bezahlen sie jährlich sechs- oder siebenstellige Beträge an MediData, mit dem primären Ziel von MediData elektronische Rechnungen zu beziehen.
Roaming – Die Lösung der Probleme?
Als mögliche Lösung könnte ein Roaming, zwischen den Intermediären, wie es im TELCO-Sector üblich ist, die bestehenden Probleme lösen. Jeder Marktteilnehmer müsste nur mit einem Intermediär einen Vertrag abschliessen und die Intermediäre tauschen die Rechnungen gegenseitig untereinander aus.
Erste solche Verträge zwischen den Intermediären bestehen auch schon. So liefert H-Net all jene Rechnungen an MediData, welche sie nicht direkt einem Kostenträger zur Verfügung stellen kann, weil der Kostenträger nicht an H-Net angeschlossen ist. Dies ist allerdings (noch) nicht als Roaming zu verstehen, da nur H-Net ihre Rechnungen an MediData liefert, nicht aber auch MediData an H-Net.
Ein weiterer richtiger Roaming-Vertrag existiert zwischen MediData und EDS. Beide Intermediäre stellen dem Roaming-Partner die empfangene Rechung zu Weiterleitung an den Kostenträger zu, sofern sie nicht selber einen Vertrag mit diesem Kostenträger haben. Die Verträge zwischen den Leistungserbringern und Kostenträgern mit diesen beiden Intermediären sind davon nicht betroffen, d.h. dieses Roaming verursacht keine zusätzlichen Kosten.
Interessant ist nun, was dieses Roaming bei der Rechnungsübermittlung bewirken kann:
Kostenträger A, welcher an H-Net angeschlossen ist, erhält lediglich die Rechnungen, welche auch über H-Net eingeliefert werden.
Kostenträger B und C, welche an MediData oder EDS angeschlossen sind, erhalten alle Rechnungen, welche über H-Net, MediData oder EDS eingeliefert werden. Somit spielt es eigentlich keine Rolle, ob man sich an MediData oder EDS anschliesst. Auf rein technischer Ebene stimmt dies. Auf der Kostenseite zeigen sich hier erhebliche Unterschiede:
- Bei MediData bezahlt man auf Transaktionsebene CHF 0.30 – 0.90 für jede erhaltene Rechnung, oder dann bezahlt man eine Jahrespauschale, welche in Abhängigkeit von der Grösse des Kostenträgers berechnet wird.
- Bei EDS bezahlt man für den Rechnungsempfang nichts. Einzig die Rückweisungen werden mit CHF 0.50 belastet (Im Durchschnitt werden für weniger als 5% aller Rechnungen Rückweisungen erstellt).
Hier stellt sich nun die Frage, welche Mehrwerte MediData zusätzlich zur elektronischen Rechnungsübermittlung bietet, damit sich diese Preisunterschiede rechtfertigen?
Es kann aber auch die Frage gestellt werden, wie lange diese Roaming bestand haben werden. Für MediData wird es schwierig werden, gegenüber ihren Aktionären Argumente zu finden, warum diese für Leistungen bezahlen müssen welche andere zu massiv günstigeren Konditionen von einem anderen Intermediär auch beziehen können.
Bei H-Net stellt sich die Frage, wie lange sie der MediData ihre Rechnungen noch zur Verfügung stellt, damit MediData diese Rechnungen dann gegen eine Gebühr an die Kostenträger weiterleitet?
In den vergangenen Monaten wurde auch eine Zusammenarbeit zwischen den TrustCentern und MediData diskutiert, ohne dass eine Einigung zu Stande kam. Auch in diesem Fall liegen die Probleme nicht auf der technischen Ebene, d.h. man konnte sich nicht auf einen Preis für die Übermittlung der Rechnungen der TrustCenter an MediData einigen.
portX - Alternative zu den Intermediären?
Als Alternative zu den Intermediären gibt es die Möglichkeit des direkten Rechnungsaustausches zwischen Leistungserbringer und Kostenträger. Solche Direktanbindungen gab es schon vor der Tarmed-Einführung. Mehrheitlich zwischen grossen Leistungserbringern mit vielen Rechnungen und ausgewählten Kostenträgern. Dabei handelte es sich immer um bilateral definierte Lösungen, welche auf Seite beider Parteien entsprechend grosse Betriebs- und Verwaltungsaufwände verursachten.
Eine Optimierung solcher Direktanbindungen wäre realisierbar gewesen, wenn neben dem Tarmed-Standard auch ein technisches Protokoll definiert und standardisiert worden wäre, welches den direkten Rechnungsaustausch unterstützt hätte.
Auf Grund dieses fehlenden Standards und der Bedürfnisse einzelner Kostenträger und Leistungserbringer wurde mit portX eine Alternative zu den Intermediären entwickelt, welche diesen direkten Rechnungsaustausch zwischen Leistungserbringern und Kostenträger ermöglicht.
Leistungserbringer, wie Kostenträger setzen eine SW-Komponente ein, welche die sichere Kommunikation untereinander ermöglicht. Weitere Teilnehmer, welche an diesem „Netzwerk“ teilnehmen, können einfach aufgeschaltet werden. Die Daten werden direkt zwischen den Parteien ausgetauscht, ohne dass diese Daten in einem zentralen System zwischengespeichert werden.
Weder auf Seite der Leistungserbringer noch auf Seite der Kostenträger muss eine Gebühr für die Übermittlung einer Rechnung bezahlt werden. Die Einmallizenzen für den Einsatz dieser Software liegen bei weniger als 30% der durchschnittlichen jährlichen Transaktionsgebühren, welche bei einem Intermediär anfallen.
Diese Lösung ist seit einem halben Jahr produktiv im Einsatz. Speziell in der Westschweiz ist portX gut etabliert, da dort auf Seite der Leistungserbringer, wie Kostenträger die Meinung vorherrscht, dass für elektronische Rechnungen keine Gebühr bezahlt werden soll. Zum aktuellen Zeitpunkt können gegen 50% der Rechnungen eines Leistungserbringers über portX an Kostenträger versendet werden. Es schliessen sich laufend weitere Teilnehmer an diese Alternative zu den Intermediären an.
Fazit / Ausblick
Die oben beschriebenen Problemfelder werden kurzfristig die weitere Ausbreitung des elektronischen Rechnungsaustausches eher behindern als weiter fördern. Das sich bietende Einsparungspotenzial durch den elektronischen Rechnungsaustausch wird weiter nicht (voll) genutzt. Es ist zu erwarten, dass auch im 2006 viele Rechnungen noch nicht elektronisch versendet werden. Ein Roaming zwischen den Intermediären ist nicht durchsetzbar, solange die Intermediäre ganz unterschiedliche Preismodelle verfolgen und zwischen den Intermediären nicht ein einheitlicher Preis für ein solches Roaming festgelegt werden kann.
Grundsätzlich darf eine reine Übermittlung einer Rechnung nicht CHF 0.50 und mehr kosten, womit die Intermediäre in Zukunft ihre Preise senken müssen und versuchen sollten, über zusätzlich Dienstleistungen ihre Positionierung am Markt zu stärken, respektive ihr Überleben zu sichern.